Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Bürgerverein Rotthausen e.V.

Name, Vorname ________________________________________________________

Straße, PLZ, Ort ________________________________________________________

Gebutsdatum ____________________________ Telefon _____________________

Beruf ___________________________________

Gleichzeitig wird der Bürgerverein Rotthausen e.V. hierdurch ermächtigt, von meinem Konto bei der

Bank __________________________________

Konto-Nr. __________________________________

BLZ __________________________________

jährlich meinen Mindestbeitrag in Höhe, wie er von der Mitgliederversammlung festgesetzt wurde, abbuchen zu lassen.
Mein Beitrag beträgt zur Zeit 13,- €/Jahr.
Die Ermächtigung gilt bis auf schriftlichen Widerruf.

Datum, Unterschrift ________________________________________________________